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TRATAMIENTO


Medicos

En lo que respecta a la elección de los tratamientos, a pesar de que no existen resultados concluyentes, algunos autores indican que en la fobia social específica la exposición (Exp) parece ser una técnica altamente eficaz y recomendable y, por tanto, debería ser incluida en el tratamiento de pacientes que sufren este subtipo
de trastorno (Echeburúa, 1995; Turner, Beidel y Jacob, 1994). En el caso de la fobia social generalizada, la evidencia disponible parece indicar que es conveniente añadir a la Exp elementos de reestructuración cognitiva (RC) y entrenamiento en habilidades sociales (HHSS). No obstante, se han encontrado resultados contradictorios, ya que en algunos estudios la adición de técnicas cognitivas mejora los resultados de
la Exp sola (Butler, Cullington, Munby et al., 1984; Feske y Chambless, 1995; Gould, Buckminster,
Pollack et al., 1997; Heimberg, Liebowitz, Hope et al., 1998; Marks, 1995; Mattick, Peters y Clarke, 1989; Otto, 1999), mientras que en otros las técnicas cognitivas no potencian de forma significativa su eficacia (Biran, Augusto y Wilson, 1981; Méndez, Sánchez y Moreno, 2001; Mersch, 1995; Scholing y Emmelkamp, 1993b).

Drugs

En lo que respecta a la evidencia empírica obtenida sobre el tratamiento de la fobia social con psicofármacos, parece ser que los antidepresivos son más eficaces en el subtipo generalizado, mientras que los betabloqueantes lo son en el subtipo específico (Echeburúa, 1995).


En la primera mitad del siglo XX las alternativas terapéuticas para las fobias, que hoy denominamos específicas, se reducían básicamente al psicoanálisis.
Divan
A partir de la obra de Joseph Wolpe (1958), la llamada terapia de conducta entró de lleno en el campo de las fobias. Desde entonces la mayor parte de los tratamientos para este tipo de trastorno implican algún tipo de exposición a los estímulos temidos, ya que de las teorías explicativas conductuales se desprende que dicha exposición en ausencia de las consecuencias
temidas tendrá como resultado la extinción de las reacciones fóbicas.
Araña
En la práctica se utilizan distintas técnicas que tienen como elemento común la exposición al estímulo temido y que difieren en alguno de los siguientes parámetros: en la forma en que se presenta el estímulo temido (directamente o indirectamente, tiempo y tasa de exposición, etc.); en el tipo de respuesta de los pacientes ante el estímulo fóbico; en el tipo de ayudas para la inducción de la respuesta del paciente (terapeuta presente, modelado del terapeuta, etc.); o en la utilización o no utilización de estrategias de control cognitivo para que los pacientes aprendan a modificar las respuestas cognitivas frente a los estímulos temidos. Por ello, hemos dividido este apartado en dos, el primero destinado a analizar los aspectos relacionados con la exposición y el segundo centrado en los estudios que, partiendo de la exposición, aportan algunas alternativas interesantes para este campo.


Terapia de exposición
La exposición al estímulo fóbico es el ingrediente común de técnicas como la desensibilización sistemática, la inundación o la exposición graduada. Todas ellas han mostrado niveles de eficacia satisfactorios en el tratamiento de las fobias específicas. En vez de exponer estas técnicas preferimos presentar algunas cuestiones referidas a las distintas modalidades de exposición y factores que pueden incrementar su eficacia.

Aracnofobia
Exposición en vivo frente a exposición en imágenes representa una de las dicotomías más investigadas en el campo de la exposición.
Los datos, en líneas generales, son concordantes con lo que cabría esperar: cuanto más cercana sea la práctica de exposición al hecho real, mejores resultados podemos esperar. De hecho, la exposición en vivo es considerada como el tratamiento más potente para las fobias específicas (APA, 1994; Barlow, 1988; Barlow, Esler & Vitali, 1998; Marks,1987). Sin embargo, existen algunas excepciones dignas de ser consideradas aquí. La elección de exposición en imágenes es preferible en aquellos casos donde la exposición real sea difícilmente manipulable por parte del terapeuta.
Viajar avion
Ejemplos claros son el miedo a las tormentas y, especialmente, a los truenos o relámpagos; miedo a viajar en avión, especialmente en aquellos casos donde el despegue ocupe un lugar predominante o el miedo se incremente principalmente ante las turbulencias.
Además, debemos considerar la exposición en imágenes como alternativa frente a la real en aquellos casos en que el paciente muestre serias reticencias a la terapia de exposición con estímulo fóbico real. Muchos pacientes advierten del abandono de la terapia si se les va a someter directamente al estímulo fóbico y otros advierten de experiencias de pánico intenso que dificultan cualquier habituación con la presencia del estímulo fóbico real. Éste ha sido un factor poco considerado en las investigaciones sobre este tipo de trastorno, quizá porque muchos estudios han sido llevados a cabo con muestras de análogos o poblaciones subclínicas. Cuando las investigaciones se han enfrentado con fóbicos con manifestaciones clínicamente relevantes, la exposición real suele ir anticipada de algún tipo de exposición imaginada o de técnicas que fortalezcan el compromiso del paciente para someterse a la estimulación temida (Capafons, Avero & Sosa, 1997; Capafons, Sosa & Viña, 1999).
La duración e intervalos de la exposición ha constituido un tema relevante dentro de esta terapia. En líneas generales la exposición prolongada es mejor que la corta, llegando a configurarse tratamientos de una sola sesión de 60 a 180 minutos de duración, con una media aproximada de dos horas (Öst, 1989; Öst, Salkovskis & Hellström, 1991).

El procedimiento habitual sería:

1. El paciente se compromete a mantenerse en la situación de exposición hasta que la ansiedad desaparezca y no escapar de la situación durante el tratamiento.
2. Se anima al paciente a aproximarse al estímulo fóbico lo máximo posible y a mantenerse hasta que la ansiedad disminuya o desaparezca por completo.
3. Cuando la ansiedad disminuye se le insta al paciente a que se aproxime más al estímulo fóbico, a que permanezca hasta que disminuya la ansiedad, y a que se vaya acercando lo máximo posible.
4. La sesión de terapia termina únicamente cuando el nivel de ansiedad se ha reducido un 50% del valor más alto, o cuando ha desaparecido por completo.

La exposición masiva y prolongada incrementa su eficacia si el terapeuta modela los primeros acercamientos y si es posible dar una información razonable al paciente del por qué del método, del propósito del tratamiento. En aquellas fobias donde la presentación del estímulo fóbico pueda realmente verse libre de todo peligro real, es decir, que la exposición al estímulo fóbico no es seguida de ninguna consecuencia temida, se incrementará la eficacia.

Además, cuando se emplean jerarquías muy progresivas, la relajación puede acelerar el proceso. Por otro lado, el uso de la relajación representa un costo adicional que debe justificarse adecuadamente. Dicho costo es patente por cuanto que: (i) necesita de un aprendizaje y práctica habitual; (ii) las últimas investigaciones al respecto indican la necesidad de aprender por parte del individuo diversos métodos de relajación y no sólo uno (Amutio, 2000; Lehrer, Carr, Sargunaraj & Woolfolk, 1994); y (iii) hoy en día desconocemos en qué pacientes
puede provocarse la aparición de la «ansiedad inducida por relajación », un fenómeno que puede producirse en un 40% de personas que practican relajación (Heide y Borkovec, 1984; Smith, 1999). Cierto es que entrenar en técnicas de relajación puede acarrear beneficios en otras áreas del paciente y, en este sentido, el terapeuta
puede declinarse por dicho entrenamiento para facilitar cambios que van más allá del problema fóbico concreto.
Cucaracha virtual
Terapias cognitivo-comportamentales y realidad virtual En las últimas décadas se han ido incorporando terapias cognitivas en el tratamiento de las fobias, empleadas en la mayor parte de las ocasiones en combinación con estrategias de exposición.
Básicamente se trata de adaptaciones al ámbito de las fobias de programas terapéuticos ya existentes, tales como la terapia racional emotiva (Ellis, 1962; Warren y Zgourides, 1991), el entrenamiento en inoculación del estrés (Meichenbaum, 1977, 1985) o la terapia racional sistemática (Golfried, 1977). En general, estos programas van destinados a cambiar los patrones de pensamiento, insistiendo en la diferencia entre pensamientos realistas e irrealistas o la diferencia entre posible y probable (Marshall, Bristol, & Barbaree, 1992). Se pretende que los pacientes fóbicos accedan a la exposición al estímulo fóbico con la menor ansiedad anticipatoria posible y con atribuciones adaptativas de sus reacciones motoras y fisiológicas (Anthony, Craske & Barlow,1995; Shafran, Booth & Rachman, 1992).
Desde esta perspectiva, podríamos incluir también en este apartado el conjunto de técnicas destinadas a incrementar la información del paciente sobre su trastorno (terapias informativas, biblioterapia, la psicoeducación) y los trabajos que incluyen componentes atribucionales en la terapia (Capafons, Sosa & Viña, 1999; Greco, 1989; Ross, Rodin & Zimbrado, 1969). En ambos casos se trata de presentar al paciente el máximo de información relevante referida al estímulo fóbico. En la fobia a viajar en avión, por ejemplo, se trata
de informar al paciente de distintos aspectos aeronáuticos (¿por qué vuela un avión?, factores que afectan a un vuelo, etc.) y de las medidas de seguridad de que dispone el transporte aéreo en la actualidad. Lo más característico del entrenamiento atribucional reside no tanto en esta información que se le suministra al paciente, sino en la búsqueda de los determinantes ymantenedores de la fobia, con la intención de que la indagación sobre éstos ayude a elaborar el plan terapéutico. Se mantiene, pues, la idea de que la posesión de un conocimiento lo más completo y exacto posible acerca de las causas o factores que originan y/o mantienen las conductas y reacciones fóbicas, contribuirá de modo decisivo a la erradicación de las mismas.
Tradicionalmente se ha enfatizado la utilidad que representa el estudio de los determinantes actuales de la conducta en detrimento de los factores etiológicos a la hora de establecer tratamientos. Sin embargo, el estudio y promoción de estos determinantes etiológicos como estrategia preventiva y de intervención, puede resultar de gran importancia terapéutica. En líneas generales, se persigue informar al paciente, en un lenguaje adecuado, acerca de distintos conceptos relacionados con la adquisición y mantenimiento de su fobia. A partir de esta explicación el paciente se centra en la búsqueda de las posibles causas y en la búsqueda de soluciones que palien o eliminen el pro blema. Terapeuta y paciente elaboran, por tanto, un plan de acción y lo ponen en práctica. Plan, que como ya señalábamos al comienzo, incluirá una u otra forma de exposición. Las posibles ventajas de este acercamiento radican en que el paciente adopta una actitud más activa ante el tratamiento, con lo que se puede facilitar la exposición posterior.
Lo característico de la mayoría de las terapias que incluyen componentes cognitivos a la terapia de exposición
Ratoncito vblanco
radica, justamente, en facilitar instrumentos que predispongan al paciente a tal exposición. Esto es, la preocupación de muchos terapeutas se centra en evitar posibles sabotajes que el paciente puede poner en
marcha (consciente o inconscientemente) a la hora de tenerse que enfrentar a algo profundamente temido. Además, no podemos olvidar que algunos pacientes han tenido la experiencia de verse sometidos al estímulo fóbico, y no sólo no han salido de tal experiencia «curados», sino que, por el contrario, han incrementado y sensibilizado su fobia. La exposición debe ser una herramienta bien argumentada para pacientes con tales experiencias.
La investigación tanto a partir de la comparación de tratamientos como a partir del meta-análisis (Olivares, Sánchez-Meca & Alcázar, 1999) viene sugi riendo que el acercamiento de exposición presenta niveles de eficacia similares al de exposición con aditamentos cognitivos, pero no debemos olvidar que la eficiencia de un
programa terapéutico no puede medirse solamente por el número de sesiones o de ingredientes necesarios para obtener el cambio.


Por último, comentaremos un tipo de acercamiento que está adquiriendo una enorme popularidad entre la comunidad científica y no tan científica: la realidad virtual aplicada al tratamiento de las fobias.

Tecnologia fobias

Su popularidad se ha visto incrementada por los medios de comunicación y por las páginas web que distintos investigadores han puesto al servicio de los internautas en la red. Uno de los pioneros ha sido, sin duda, el equipo de la
Barbara Olasov Rothbaum
doctora Barbara Olasov Rothbaum, que ha aplicado la realidad virtual al tratamiento de la acrofobia, la aracnofobia y fobia a viajar en avión (Hodges, Rothbaum, Koper, Opdyke, Meyer, de Graaff, Williford & North, 1995; Rothbaum, Hodges, Koper, Opdyke & Williford, 1995; Rothbaum, Hodges, Smith, Lee & Price, 2000; Rothbaum, Hodges, Watson, Kessler & Opdyke, 1996; Smith, Rothbaum & Hodges, 1999).
La exposición por medio de la realidad virtual se ha propuesto como una alternativa a los procedimientos de exposición real o en vivo. La tecnología virtual se fundamenta en dar al usuario la sensación de presencia o inmersión en el entorno virtual. Por tanto, se distingue del sistema multimedia en la medida en que el sujeto no es un mero espectador, sino que debe conseguirse la sensación de que el sujeto participa en el contexto, está integrado en él. Esto se fortalece con la visión de un mundo virtual que cambia de forma natural con el movimiento de cabeza y cuerpo del sujeto.

En la medida en que la realidad virtual consiga ese efecto, las ventajas frente a la exposición real pueden ser importantes:
1. Muchos estímulos reales pueden ser caros de adquirir para llevar a cabo una sesión de exposición real.
2. La realidad virtual permite que el terapeuta construya el contexto y no que tenga que desplazarse a dicho contexto.
3. La realidad virtual permite manipular el contexto sin que aparezcan estímulos o situaciones inesperados.
4. Con la realidad virtual se garantiza de mejor manera la seguridad y la privacidad del paciente. Esto es, se garantiza la confidencialidad.

No podemos pasar por alto, sin embargo, algunas de las desventajas o limitaciones:
1. No sustituye totalmente a la exposición real. Tarde o temprano el paciente debe someterse a esta última.
2. El costo del hardware y del software es todavía prohibitivo para la mayoría de los clínicos.
3. Algunos pacientes presentan mayores dificultades que otros a la hora de sentirse verdaderamente inmersos en el contexto virtual. Y, hoy por hoy, no disponemos de predictores que nos informen
de en quién sí funcionará y en quién no.
4 . No existen trabajos que comparen la realidad virtual frente a técnicas imaginativas o de sugestión, claramente más económicas.


Debemos ser conscientes de que «Matrix», afortunada o desafortunadamente, aún está lejos. La mayoría de los usuarios señalan que cuando se someten a realidad virtual, el contexto es más similar al de un videojuego que al de cualquier película. Por poca calidad que tenga una filmación suele ser más creíble que un contexto
virtual. Las verdaderas ventajas de la realidad virtual van a estar directamente relacionadas con la calidad de los programas, cuanto más se avance tecnológicamente en este sentido más cerca estaremos de un uso productivo y eficiente de la exposición virtual.
Los trabajos del equipo de la doctora Rothbaum, con controles metodológicos correctos, son más una esperanza que una realidad, nunca mejor dicho, real.


Tratamiento biológico
Pastilas

La intervención biológica sobre las fobias específicas únicamente se ha centrado en la terapia farmacológica. A diferencia de los otros trastornos por ansiedad e incluso de los demás trastornos fóbicos, en el caso de las fobias específicas la opinión de clínicos e investigadores de que no hay un tratamiento farmacológico de elección es prácticamente unánime (Roy-Byrne & Cowley, 1998). Como ya se señaló anteriormente la mayor parte de los autores y de los resultados de investigación indican que los programas de tratamiento basados en técnicas de exposición constituyen un elemento prácticamente irrenunciable en el terreno de la intervención sobre los trastornos fóbicos, de ahí que la utilización de fármacos psicotrópicos sea, en el mejor de los casos, un complemento para el tratamiento de exposición.
Benzo
Los fármacos empleados en el caso de las fobias específicas como complemento terapéutico típicamente han sido las benzodiazepinas y los beta-bloqueantes. Las razones para ello no están del todo claras y provienen fundamentalmente de las similitudes entre algunas fobias específicas y otros trastornos fóbicos. Así, por ejemplo, algunos autores sugieren la utilización de fármacos betabloqueantes en base a las similitudes en tasa cardíaca encontradas entre fóbicos específicos, fóbicos sociales y pacientes con ataques de pánico (Liebowitz, 1991). También la utilización de benzodiazepinas se sustenta en la evidencia que indica que una parte importante de los fóbicos a los animales manifiesta temor no tanto al posible daño causado por el animal temido como a una posible reacción emocional demasiado intensa desencadenada por la presencia del animal en cuestión (McNally & Steketee, 1985).

Hasta la fecha existe muy poca investigación sobre el valor terapéutico de añadir la administración de fármacos a los tratamientos cognitivo-comportamentales al uso. La escasa evidencia existente parece indicar que la utilización de fármacos puede obstaculizar el efecto de la exposición al interferir con el proceso de
habituación necesario para que se produzca la eficacia terapéutica. No obstante, hay resultados que sugieren la necesidad de considerar las dosis y el momento de administración de los fármacos si queremos potenciar los efectos beneficiosos de dicho tratamiento en combinación con las técnicas de exposición.

Como conclusión estamos lejos de disponer de tratamientos que garanticen el éxito en el mayor número de personas, sea cual sea el objeto fóbico o su nivel de perturbación. Acercarnos al 80% de pacientes que cambian positivamente es alentador, pero lo es más si trabajamos pensando también en el 20% que no
lo hace. Que el tratamiento sea más gratificante y persuasivo ayudará a la adherencia, y posiblemente ayudará a que la exposición cumpla de forma más contundente su papel disuasorio.


ACERCA DE UN ESTUDIO REALIZADO

Se realizó un estudio para determinar la eficacia diferencial de los tratamientos conductuales y farmacológicos en los distintos subtipos de fobia social (generalizada y específica).

Los resultados de eficacia fundamentales se obtuvieron a partir de las escalas o medidas directas e indirectas que evaluaban la fobia social. Las escalas más comunes aparecidas han sido las siguientes: Escala de Ansiedad Social de Liebowitz (Liebowitz, 1987), Escala de Miedo a la Evaluación Negativa, FNE (Watson y Friend,1969), Fear Questionnaire, FQ (Marks y Mathews, 1977), Inventario de Ansiedad y Fobia Social, SPAI (Turner, Beidel, Dancu y Stanley, 1989) y el Symptom Checklist, SCL-90 (Derogatis, 1977). La tabla 1 de dicho estudio presenta los resultados globales obtenidos por los grupos de tratamiento y de control atendiendo al subtipo de fobia social y presentando los diferentes TEs globales, en el constructo fobia social y según el tipo de medida de autoinforme y de autorregistro.

La medida de resultado de mayor interés para sus propósitos fue la referente a fobia social. Las pruebas de homogeneidad resultaron estadísticamente significativas, tanto en el postest como en el seguimiento, y tanto para las medidas globales como para las medidas de fobia social y los autoinformes. Por tanto, se hace necesario explorar el influjo de variables moderadoras de tal variabilidad entre los TEs obtenidos en los estudios.

Ellos pudieron llegar a la siguiente conlcusión:

El meta-análisis llevado a cabo nos permite alcanzar varias conclusiones. En primer lugar, hemos observado claros resultados de eficacia del tratamiento conductual en ambos subtipos de fobia, aunque alcanzando una mayor eficacia el subtipo generalizado e incrementándose la misma, tanto en un subtipo como en otro, con el paso del tiempo (en las medidas de seguimiento). Esta mejora no sólo es observada a través de los TEs, sino también mediante los porcentajes de sujetos que mejoran de un momento temporal a otro. Estos datos coinciden con otros meta-análisis (Méndez et al., 2001; Taylor, 1996) pudiendo ser explicados por la aplicación de las estrategias de enfrentamiento que el sujeto, durante la fase de tratamiento, haya podido aprender, generalizando éstas a su propio medio social.
En segundo lugar, hemos observado cómo la mayor parte de estos estudios no utilizaban medidas de autorregistro, siendo desde el punto de vista cognitivo-conductual sumamente importante. Ello nos ha impedido poder llevar a cabo análisis exhaustivos acerca de los resultados de eficacia obtenidos con diferentes instrumentos de registro. Investigaciones futuras deberían acentuar el uso de medidas directas de la fobia social, ya que de este modo los resultados serían más fiables y representativos de la situación del sujeto.
En cuanto a la comparación entre los dos subtipos de fobia, hemos podido comprobar, en contra de lo supuesto, que el subtipo generalizado alcanza mayores TEs que el específico.

Esto, quizás, pueda deberse a que fue muy escasa la representación del subtipo específico en nuestro estudio (tan sólo ocho estudios), o bien a que los resultados aportados en los trabajos previos no están basados en comparaciones de tratamientos y subtipos de fobias dentro de un mismo estudio.
Por otra parte, la heterogeneidad exhibida por los resultados de los estudios se explica en gran parte por la eficacia diferencial de las técnicas de intervención. Las técnicas de Exp, solas o en combinación con RC y/o relajación, así como las de HHSS en combinación con RC, ofrecen los mejores resultados y deben ser considerados como los tratamientos de elección, corroborando lo ya apuntado por Echeburúa (1995) y Turner, Beidel y Jacob (1994). En cuanto a las técnicas cognitivas, los resultados sobre la eficacia diferencial de las mismas están todavía sin aclarar de forma definitiva, aunque nuestros resultados indican que la RC por sí sola
no es la intervención más recomendable a utilizar para ambos subtipos de fobia social.
Por otra parte, sería conveniente comprobar si variables de personalidad tales como neuroticismo o extraversión pueden estar afectando a los resultados. Aunque intentamos contemplar algunas variables de sujeto que explicaran los resultados, la ausencia de información en los estudios no nos ha permitido realizar los análisis oportunos. Por otro lado, hubiera resultado interesante haber podido localizar estudios que especificaran el tipo de fobia y utilizaran tanto psicofármacos solos como combinaciones de éstos con tratamientos psicológicos.
Desafortunadamente, sólo un estudio de fobia social generalizada utilizó psicofármacos, mientras
que los dos estudios restantes mezclaron sujetos con fobia social específica y generalizada. Hace falta, pues, más investigación al respecto con objeto de validar estos resultados.

Nuestros resultados coinciden con los obtenidosen meta-análisis recientes (Barret, 1998; Méndez et al., 2001; Otto, 1999) en cuanto a que son más eficaces las intervenciones intensas, con mayor número de sesiones frente a las intervenciones más cortas, llevadas a cabo en grupo. Estos beneficios podrían ser explicados debido a que las intervenciones grupales e intensivas implican exponerse a estímulos fóbicos, con lo cual es un añadido a la propia intervención que provocaría una habituación y mejora de la fobia social del sujeto.
Así mismo, hemos observado una mayor eficacia de las intervenciones en mujeres que en varones, de menor edad, solteros, cuya historia del problema es reciente, que no padecen otros trastornos ni han recibido tratamientos previos.

Esto nos lleva a concluir que una intervención temprana, próxima al inicio de la fobia social, permitiría eliminar no sólo las respuestas de ansiedad social, sino también a prevenir el desarrollo de otros trastornos.
El influjo de variables moderadoras tales como la edad, el género, la historia del problema y el estado civil sobre los resultados de eficacia de las intervenciones ha sido similar para los dos subtipos de fobia social. Esta evidencia no coincide con algunos de los resultados aportados por Brown et al. (1995) y por Stemberger
et al. (1995). No obstante, estos datos deben ser analizados con cautela debido a los escasos estudios
sobre el subtipo específico identificados en nuestro meta-análisis.
En lo que respecta a los aspectos metodológicos de los estudios, cabe destacar que los diseños pretest-postest alcanzan mayores TEs, lo cual se explica porque éstos no sustraen de la estimación del TE los posibles efectos de maduración y remisión espontánea. La mortalidad experimental del estudio afectó, como era de esperar, de forma positiva en los resultados debido, quizás, a que los sujetos más desmotivados
en recibir el tratamiento, abandonan, por lo que la variable motivación puede estar influyendo en la magnitud de los efectos. Ambos resultados son coincidentes con los obtenidos en meta-análisis anteriores (e.g., Olivares, Rosa y Sánchez, 2000).


El escaso número de estudios que incluyeron grupos de control, nos obligó a utilizar como índice del TE la diferencia entre las medias del pretest y el postest, por lo que las ganancias observadas pueden ser debidas tanto a factores específicos como inespecíficos del tratamiento.
Este mismo problema lo presentan otros meta-análisis, tales como los de Abramowitz (1996) y Christensen, Hadzi-Pavlovic, Andrews y Mattick (1987) sobre el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo. Esto suele ocurrir en ámbitos de investigación donde ya está demostrado que ciertas intervenciones son efectivas y el objetivo de los estudios no es ya probar su eficacia, sino la eficacia diferencial entre tratamientos alternativos para encontrar los más eficaces. No obstante, los TEs medios obtenidos en nuestro estudio con los grupos de
control, apuntan a magnitudes positivas pero bajas en el caso del subtipo generalizado, y a magnitudes incluso negativas en el subtipo específico.
Por tanto, nuestras estimaciones de eficacia para las diferentes intervenciones conductuales (y farmacológicas) son válidas. En los dos únicos estudios con muestras de sujetos que mezclaban ambos subtipos de fobia social, el TE medio de los grupos de control fue muy alto. Teniendo en cuenta que estos grupos de control aplicaron un placebo farmacológico, tenemos que concluir que este tipo de control
produce mejoras en los sujetos. No obstante, el escaso número de estudios analizados aconseja
precaución en la interpretación de este resultado.

Finalmente, estudios futuros deberían diseñarse para ayudar a dilucidar cuáles son los mecanismos psicológicos implicados en el cambio terapéutico, ya que se observan resultados positivos aplicando estrategias terapéuticas diferentes.

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